Ondergetekende verleent door het verzenden van deze machtiging toestemming aan de Stichting Sport Medisch Adviescentrum Cardiosport Zuid-Oost Brabant tot het éénmalig innen van het opgegeven sponsorbedrag voor de actie Alpe d”HuZes .Alle velden met een * zijn verplicht in te vullen.
Mocht u het onverhoopt niet eens zijn met het afgeschreven bedrag dan kunt u binnen 35 dagen uw bank verzoeken het bedrag terug te boeken.
Voer de tekens in zoals weergegeven in de onderstaande afbeelding:
